Форму предоставляют юридические лица, имеющие лицензию на осуществление медицинской деятельности и оказывающие услуги по медицинской помощи (кроме микропредприятий
и медицинских организаций системы Минздрава). При наличии у юридического лица обособленных подразделений форма заполняется как по каждому обособленному подразделению, так и по юридическому лицу без этих обособленных подразделений.
Признана утратившей силу утвержденная ранее аналогичная форма.