Форма используется Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и ее территориальными органами. Она содержит список контрольных вопросов, ответы на которые должны свидетельствовать о соответствии (несоответствии) соискателя лицензии или лицензиата лицензионным требованиям.
Признан утратившим силу приказ Росздравнадзора от 19 января 2022 года N 196, которым была установлена аналогичная форма.